O adiamento de qualquer tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista pode comprometer de forma irremediável o desenvolvimento de seu portador.
Com base nesse entendimento, a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve determinação para que uma operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar pelo método ABA de uma criança com transtorno do espectro autista.
O tratamento inclui fonoaudiologia, psicologia comportamental e cognitiva, terapia ocupacional, psicoterapia, nutricionista e avaliação com geneticista. O juízo de origem também havia autorizado musicoterapia e equoterapia, o que levou o plano de saúde a recorrer ao TJ-SP.
Por unanimidade, a turma julgadora manteve a musicoterapia no tratamento multidisciplinar, excluindo apenas a equoterapia, que consiste em um método terapêutico com cavalos. A relatoria do caso foi do desembargador Ademir Modesto de Souza.
Ele lembrou que a saúde é um direito social, de natureza universal e igualitária, cabendo ao Poder Público regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e serviços correlatos, inclusive nas hipóteses de execução por terceiros, o que compreende a iniciativa privada, de forma autônoma ou complementar ao sistema único.
Segundo Souza, a liberdade contratual é limitada por lei e por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ele disse que a adequação da cobertura é um processo dinâmico, fruto do constante desenvolvimento da ciência, “daí a importância de a agência reguladora estabelecer cobertura capaz de manter a sinalagma sem permitir que restrições contratuais desnaturem o objeto do contrato em prejuízo do consumidor”.
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Neste cenário, o relator destacou que a norma editada pela agência reguladora para atualizar o rol de procedimentos e que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1/1/1999 e nos adaptados na forma do artigo 35, da Lei 9.656/98, é a Resolução Normativa 465/21.
A norma diz que o procedimento indicado deve estar previsto no rol ou amoldar-se a alguma das hipóteses de mitigação, “caso em que, apenas se constatada a hipótese de cobertura, passa a operadora a ser obrigada a fornecer o tratamento”. A equoterapia, ressaltou Souza, não consta do rol de procedimentos obrigatórios, conforme parecer técnico da ANS.
“Não existe estudo demonstrando sua eficácia prevalente em relação ao tratamento convencional para o transtorno de espectro autista (TEA), tanto mais porque inexiste unificação de métodos, conquanto nada impeça que essa terapia seja eficaz para o tratamento de outras patologias, sendo certo que a ANS já se pronunciou sobre a ausência de cobertura”, apontou o relator.
Assm, considerando que, conforme entendimento do STJ no EREsp 1.886.929, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitida sua mitigação em circunstâncias específicas, e que a superveniência da Lei 14.454/22 não alterou a necessidade de conjugação de requisitos mínimos para justificar a escolha por um procedimento não coberto pelo plano, Souza negou o custeio da equoterapia.
“Não existe qualquer estudo demonstrando a ineficácia dos tratamentos tradicionais indicados ao TEA, e a ausência de estudos conclusivos apontando eficácia da equoterapia para tratamento do TEA, conforme sucessivas notas técnicas editadas pelo Natjus, é forçoso concluir que não há fundamento que justifique a imposição de cobertura para a terapia de equoterapia às operadoras de planos de saúde e seguros-saúde, salvo disposição contratual em sentido oposto”, completou.
Por outro lado, o relator manteve a musicoterapia no tratamento da criança, citando notas técnicas que apontam benefícios aos pacientes autistas, “embora ressaltem que faltam estudos maiores que permitam sua generalização e avaliação se seus efeitos são duradouros, não mostrando a literatura científica superioridade dessa terapia sobre outros métodos”.
“Imperioso concluir a plausibilidade do direito da agravada quanto à obrigatoriedade de cobertura para o transtorno que a acomete pelo método multidisciplinar ABA, pois, apesar de a agravante sustentar a inexistência de cobertura para o método multidisciplinar ABA, restringiu sua irresignação fundamentada à musicoterapia e à equoterapia, assistindo-lhe razão, no entanto, apenas quanto à equoterapia”, concluiu.
Processo 2278535-56.2022.8.26.0000